Online анкета профилактического опроса пациентов

Главная //

Online услуги //

Анкета профилактического опроса пациентов

Пожалуйста, заполните все обязательные поля.

Ответ на вопросы (ДА/НЕТ)

ФИО

Ваш e-mail

Адрес по прописке

Адрес проживания

Номер телефона для связи

1. Изменились ли за последние месяцы цвет, размеры пигментных (родимых) пятен?

2. Есть ли на коже, губах, слизистой полости рта и языка язвы, трещины, разрастания, уплотнения?

3. Имеются ли затруднения при проглатывании жидкой, твердой пищи?

4. Отмечаются ли в настоящее время общая слабость, ухудшение аппетита, нарастающее похудение, постоянные отрыжка, рвота, чувство тяжести и боли в животе, запоры, поносы, изменения формы живота, не связанные с сопутствующей патологией?

5. Замечали ли Вы примесь крови, слизи в моче, кале или дегтеобразный стул, затрудненное мочеиспускание?

6. Есть ли в настоящее время кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, осиплость голоса?

7. Есть ли уплотнения в молочных (грудных железа), язвы, трещины в области соска, выделения из соска?

8. Кровянистые выделения из влагалища, не связанные с менструацией?

9. Не увеличены ли паховые, подмышечные, шейные лимфоузлы?

10. Не появились ли за последние месяцы опухолевидные образования мягких тканей и костей?

Даю согласие на обработку персональных данных